承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | |||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測、記錄 日 期 |
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| 回填 材料 及 試驗(yàn) 說明 |
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| 回填土壓實(shí)度檢測記錄 | ||||||||||||||||||
| 項(xiàng) 次 |
檢 查 項(xiàng) 目 | 要 求 值 | 檢查方法、頻率 | 檢 查 結(jié) 果 | ||||||||||||||
| 1 | 管道頂面 需鋪設(shè)路 面者回填 土壓實(shí)度 |
高、次高 級(jí)路面 |
密度法，每兩井 之間檢查1-2處 |
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| 中、低級(jí) 路 面 |
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| 建筑物旁溝槽回填土 壓實(shí)度 |
每兩井之間查一處 | |||||||||||||||||
| 承包人自檢說明： |
監(jiān)理檢評(píng)： |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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