承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

　　

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　           　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
第一次閉水試驗自 年 月 日 時至 年 月 日 時止　
試 驗 井 號　 井 內(nèi) 水 位　 滲 漏 情 況 分 析　
開 始　 結(jié) 束　
起 點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
終 點(diǎn)　 　　 　　 　　
采取
補(bǔ)救
措施
說明　		 　　
第二次閉水試驗自 年 月 日 時至 年 月 日 時止　
試 驗 井 號　 井 內(nèi) 水 位　 滲 漏 情 況 分 析　
開 始　 結(jié) 束　
起點(diǎn)　 　　 　　 　　 　　
終點(diǎn)　 　　 　　 　　
承包人自檢說明：






　　		 監(jiān)理檢評：






　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		                 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		                　　 質(zhì)檢員
日期　		 　             　 施工員
日期