承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日期 |
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| 土石方開(kāi)挖示意圖（示明總體開(kāi)挖設(shè)計(jì)和本次開(kāi)挖位置）： |
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| 爆破情況說(shuō)明 | |||||||||||||||
| 施 工 機(jī) 械 |
挖掘機(jī) | 型號(hào)： 產(chǎn)量： 臺(tái)數(shù)： | |||||||||||||
| 推土機(jī) | 型號(hào)： 馬力： 臺(tái)數(shù)： | ||||||||||||||
| 裝載機(jī) | 型號(hào)： 產(chǎn)量： 臺(tái)數(shù)： | ||||||||||||||
| 汽 車 | 型號(hào)： 噸位： 臺(tái)數(shù)： | ||||||||||||||
| 承包人自檢說(shuō)明： |
監(jiān)理檢評(píng)： |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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