承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

　　　　　　合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
檢測項目　 設計值　 檢測頻率　 檢 測 結 果　
斷 面
尺 寸
（cm）　		 長 度　 　　 　　 　　
寬度 （直徑）　 　　 　　 　　
高 （厚） 度　 　　 　　 　　
構件頂面標高　 　　 　　 　　
模

板　		 表面平整度　 　　 　　 　　
垂直度（%）　 　　 　　 　　
厚
度　		 側板　 　　 　　 　　
底板　 　　 　　 　　
支承面的平整度
（含地底模）　		 　　 　　 　　
四角外觀檢查　 　　
模板、支架材質(zhì)說明　 　　
承重模板予壓
說明　		 　　 脫模劑
說明　		 　　
備



注　		 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日 期　		 　　 施工員
日 期