承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 工程編號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日 期 |
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| 序 號 |
核驗(yàn) 項(xiàng)目 |
核 驗(yàn) 結(jié) 果 | 合格率 （%） |
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| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||
| 抽查試驗(yàn)記錄 | 試驗(yàn)項(xiàng)目 | 抽查日期 | 報(bào)告日期 | 試驗(yàn)結(jié)果 | 試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià) | ||||||||||||||||||||
| 注：1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報(bào)告單》的附表 2、本表“序號”、“核驗(yàn)項(xiàng)目”、“合格率” 等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。 |
核驗(yàn)人 日 期 |
現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
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