承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
茲送上下列試樣，請(qǐng)按所附試驗(yàn)單內(nèi)容予以試驗(yàn)，并簽發(fā)試驗(yàn)報(bào)告。 | ||||||||||||
| 委 托 單 位 | 委托單編號(hào) | ||||||||||||
| 抽檢單位（人） | 抽檢編號(hào) | ||||||||||||
| �。ㄖ疲拥攸c(diǎn) | 送樣日期 | ||||||||||||
| 取（制）樣日期 | 收樣日期 | ||||||||||||
| 試 驗(yàn) 編 號(hào) | 施工部位或用途 | ||||||||||||
| 試樣（件）名稱(chēng) | 規(guī) 格 | 單 位 | 數(shù) 量 | 重量或長(zhǎng)度 | 備 注 | ||||||||
| 委托試驗(yàn)項(xiàng)目 | |||||||||||||
注：1、材料應(yīng)分期分批按質(zhì)保單取樣； 2、水泥砼（砂漿）試樣符合養(yǎng)生條件，各種材料成型試件外觀無(wú)缺陷； 3、試樣應(yīng)滿足委托項(xiàng)目的最低數(shù)量； 4、試驗(yàn)委托單由委托單位詳細(xì)填寫(xiě)一式兩份，試驗(yàn)完成后以一份附于試驗(yàn)報(bào)告 反還給委托單位 |
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| 委 托 經(jīng) 辦 人 | 收 樣 經(jīng) 辦 人 | ||||||||||||
| 姓 名 | 地 址 | 電 話 | 姓 名 | 地 址 | 電 話 | ||||||||
