承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日期 |
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| 檢查項(xiàng)目 | 設(shè)計(jì)值 | 允許偏差 | 實(shí)測(cè)值 | ||||||||||||||||||||||
| 成 品 檢驗(yàn) |
防 眩 板 |
幾何 尺寸 |
長(zhǎng)度（mm） | ||||||||||||||||||||||
| 寬度（mm） | |||||||||||||||||||||||||
| 厚度（mm） | |||||||||||||||||||||||||
| 平面彎曲度 | ＜板長(zhǎng)的0.3% | ||||||||||||||||||||||||
| 材質(zhì) | |||||||||||||||||||||||||
| 防腐處理 | |||||||||||||||||||||||||
| 顏色 | |||||||||||||||||||||||||
| 支 架 |
幾何尺寸 | ||||||||||||||||||||||||
| 材質(zhì) | |||||||||||||||||||||||||
| 防腐處理 | |||||||||||||||||||||||||
| 基座部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 本次驗(yàn)收數(shù)量 | 批次號(hào) | 合格證書 | 防眩板（塊） | 支架（付） | 外觀記錄 | ||||||||||||||||||||
| 本分 項(xiàng) 安 裝 記 錄 |
起訖樁號(hào)或結(jié)構(gòu) 物名稱 |
安裝數(shù)量 | 遮光角 （抽檢10%） |
牢固度檢查 | |||||||||||||||||||||
| 總長(zhǎng)度（M） | 防眩板片數(shù) | ||||||||||||||||||||||||
| 外觀 檢查 |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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