承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
成
品
檢
驗(yàn)　		 電源設(shè)備
概 述　		 　　
主
電
纜　		 型號　 單股線徑　 容量　 制造廠商　 合格證書　 驗(yàn)收結(jié)果　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
燈
具　		 型號　 功率　 制造廠商　 合格證書　 驗(yàn)收結(jié)果　
　　 　　 　　 　　 　　
燈
柱
或
支
架　		 制造廠商　 型號　 合格
證書　		 設(shè)計(jì)要求　 實(shí)測結(jié)果　
材質(zhì)　 尺寸　 顏色　 材質(zhì)　 尺寸　 顏色　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
安
裝
記
錄　		 起訖樁號或燈
柱編號　		 安裝數(shù)量　 接地保
護(hù)裝置　		 引入線　 外觀
鑒定　
燈具
數(shù)量　		 單燈
功率　		 總功率　 線徑　 容量　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期