承包單位:                   監(jiān)理單位:

合 同 號:                     編 號:

 











監(jiān)


監(jiān)
制 
單位工程     分項工程     施工日期    
分部工程     樁號、部位     檢測、記錄
日期 
  





圖 
     
回填
尺寸 
涵 洞 上  臺 背 
H  1:n  回填
方量 
壓實
方法 
B1  B2  1:n  b1  b2  回填
方量 
壓實
方法 
                                
回填材料與
試驗說明 
  
項次  檢查項目  要求值  檢查方法、頻率  檢查結果 
1  回填壓實度          
2  回填壓實度          
3  回填壓實度          
承包人自檢說明:







  
監(jiān)理檢評:







  
現場監(jiān)理
日 期 
   施工負責人
日 期 
   質檢員
日期 
   施工員
日期