承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號(hào)： 編 號(hào)：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項(xiàng)工程 | 施工日期 | ||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號(hào)、部位 | 檢測(cè)、記錄 日期 |
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| 模 板 支 架 |
拱圈底模標(biāo)高 | 拱腳：左： 右： 拱頂： | |||||||||||||||
| 整體牢固安全 檢查，預(yù)壓試 驗(yàn)說(shuō)明 |
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| 砌筑砂漿（或澆 筑砼） |
設(shè)計(jì)配合比 | 施工配合比 | 拌和方法 | 同等條件養(yǎng)生試塊強(qiáng)度 | |||||||||||||
| 拱圈材料 和 試驗(yàn)說(shuō)明 |
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| 承包人自檢說(shuō)明： |
監(jiān)理檢評(píng)： |
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| 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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