承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 工程部位　 　　 里程樁號　 　　 施工日期　 　　 檢測日期　 　　
檢 測 項 目　 設計值　 容許偏差　 檢測頻率　 檢 測 結 果　
刺
鐵
絲　		 單根直徑　 　　 　　 每10卷一卷　 　　
刺尖節(jié)距　 　　 　　 　　
涂層外觀　 　　 不準出現(xiàn)銹點　 　　
砼
立
柱　		 長度　 　　 　　 每50根一根　 　　
寬度1　 　　 　　 　　
寬度2　 　　 　　 　　
預埋件位置　 　　 　　 　　
砼強度　 　　 　　 　　
本次驗收成品數量　 刺鐵絲（卷）　 砼立柱（根）　 　　 　　
　　 　　 　　 　　
承包人自檢說明：
















　　		 監(jiān)理檢評：
















　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負責人
日 期　		 　　 質檢員
日期　		 　　 施工員
日期