承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
單位工程 | 分項工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 樁號、部位 | 檢測、記錄 日期 |
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| 預(yù)制 塊件 基本 尺寸 示圖 |
標(biāo)準(zhǔn)段塊件 | 起始點塊件 | 其他開口處塊件 | |||||||||||||||||||||||
| 檢查項目 | 設(shè)計值 | 實測值 | ||||||||||||||||||||||||
| 成 品 檢 驗 |
標(biāo)準(zhǔn)段塊件 | 尺 寸 |
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| 起始點塊件 | 尺 寸 |
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| 其他開口處 塊件 |
尺 寸 |
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| 本 路 段 安 裝 記 錄 |
起訖樁號 | 安裝塊數(shù) | 塊件之間 連接方式 |
塊件與基本 連接方式 |
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| 標(biāo)準(zhǔn)塊件 | 起終點塊件 | 其他開口處 塊件 |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
施工負(fù)責(zé)人 日 期 |
質(zhì)檢員 日期 |
施工員 日期 |
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