承包單位： 監(jiān)理單位：
合 同 號： 編 號：
| 浙 江 省 交 通 廳 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 監(jiān) 制 |
結(jié)構(gòu)物名稱 | 里程樁號 | 臺、墩號 | 樁號 | ||||||||||||
| 規(guī)定鑿 樁長度 |
實際鑿 樁長度 |
砼施工日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
| 鑿樁日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||
| 鑿 描 樁 情 況 述 |
（包括鑿樁方法、機具設(shè)備、砼密度、均勻性、縮頸、空洞、露筋、預留鋼筋長度等） |
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| 樁 和 位 處 偏 理 差 記 檢 錄 測 |
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| 小 查 應 記 變 錄 檢 |
本樁已經(jīng) 檢測單位于 年 月 日經(jīng)小應變檢測，屬 類樁，詳見 號檢測報告，并已經(jīng) 設(shè)計代表認可�！� |
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| 大 查 應 記 變 錄 檢 |
本樁已于 年 月 日重新接澆樁頭，于 年 月 日時行大 應變檢測，詳見 號檢測報告，并已經(jīng) 設(shè)計代表認可。 |
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| 現(xiàn)場監(jiān)理 日 期 |
工（班）長 日 期 |
質(zhì)檢員 日 期 |
施工員 日 期 |
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