承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

　　

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日 期　		 　　
結(jié)構(gòu)層　 規(guī)格
型號　		 瀝青
牌號　		 拌和
溫度　		 出
溫度　		 攤 鋪 機　 攤鋪日期　 年 月 日　
型號　 最大寬度　
上 層　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 攤鋪時間　 時至 時止　
中 層　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
下 層　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 運料距離　 　　
攤鋪機前0-100M　 　　 接縫檢查　 　　
清掃機械型號： 臺數(shù)　
卸載前混合料溫度　 抽查次數(shù)　 　　 　　 　　 　         　 　   　 　　 　         　 　　      　　     　　     　　
溫 度　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
攤鋪機后瀝青混合料厚度檢測

碾壓前　		 抽檢樁號　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
左　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
中　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
右　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
完成
情況　		 面積m3　 計算方量（面積×
計厚度）　		 平均松鋪厚度cm　 折算厚度cm （松鋪
度/松鋪系數(shù)）　		 折算方量m3
（面積×折算厚度）　
　　 　　 　　 　　 　　
攤鋪
工作
一致
性及
外觀
記錄　		 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期