三混凝土基礎(chǔ)（墊層）分項工程交驗質(zhì)量評定表
工程名稱 單位工程 墩（臺）號
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保
證
項
目
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項 目
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質(zhì) 量 情 況
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1
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混凝土強度符合設(shè)計和規(guī)范要求
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2
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墊層混凝土必須鋪筑均勻、密實、平整
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3
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混凝土澆筑前，基底表面必須保持干掙，無淤泥和雜物
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實測項目
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項 目
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允許偏差
（mm）
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實 測 偏 差 值（mm）
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應(yīng)檢
點數(shù)
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合格點數(shù)
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合格率
（%）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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1
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平面尺寸
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±50
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2
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底面高程
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±50
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3
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頂面高程
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±30
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4
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軸線偏位
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25
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檢查結(jié)果
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保證項目
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實測項目
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實測 點，其中合格 點，平均合格率 %
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評定等級
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交方班組長：
接方班組長：
質(zhì)檢員：
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核定意見
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監(jiān)理：
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施工單位 技術(shù)負(fù)責(zé)人
年 月 日
