致：　　　　　　（監(jiān)理單位）

　　茲報(bào)驗(yàn)：

    □  １材料進(jìn)場(chǎng)使用。

    □  ２構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)使用。

　　□�。彻こ淘O(shè)備進(jìn)場(chǎng)使用／開(kāi)箱檢查。

　　□　４

名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

采購(gòu)單位：                                           

　　擬用部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附件（共　　　　頁(yè)）：

　  □  1 清單（如名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等）、樣品。

　　□  2 生產(chǎn)許可證、出廠合格證、質(zhì)保書(shū)。

□  3 檢測(cè)報(bào)告、復(fù)試報(bào)告。

　　□  4 其它有關(guān)文件。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第      次報(bào)驗(yàn), 本項(xiàng)目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報(bào)相應(yīng)資料。

　　　　　　　　　　　　        承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　        項(xiàng)目經(jīng)理：　　　　　　　日期：　　　　

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間

承包單位簽收人姓名及時(shí)間

監(jiān)理審查意見(jiàn)：

□  同意。      □  不同意。   

　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章):                          

                      專業(yè)監(jiān)理工程師：　　 　　　日期：　        　

注：１、承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)提前提出本報(bào)驗(yàn)單，需復(fù)試合格才能使用的，應(yīng)在復(fù)試合格后簽批。

　　２、大型設(shè)備開(kāi)箱檢查設(shè)計(jì)單位代表應(yīng)參加。