承包單位:               監(jiān)理單位:

合 同 號:               工程編號:

 









質(zhì)

監(jiān)


監(jiān)
制 
單位工程     分項工程     施工日期    
分部工程     樁號、部位     檢測、記錄
日 期 
  

號 
核驗
項目 
核 驗 結(jié) 果  合格率
(%) 
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15 
                                                     
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
抽查試驗記錄  試驗項目  抽查日期  報告日期  試驗結(jié)果  試驗質(zhì)量評價 
              
              
              
注:1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報告單》的附表
2、本表“序號”、“核驗項目”、“合格率”
等欄目可按檢測結(jié)果多少,自行分割!
核驗人
日 期 
   現(xiàn)場監(jiān)理
日 期