通信與廣電工程
施工現(xiàn)場安全事故上報表
工程名稱： 編號：
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致：__________________________________________（監(jiān)理單位）
_________年__ __月__ __日__ __時 分，在________________________
_________________________部位發(fā)生___________________________________的質(zhì)量(安全)事故，報告如下：
1. 原因：（初步調(diào)查結(jié)果或現(xiàn)場情況報告）
2. 性質(zhì)或類型：
3. 造成損失：
4. 應(yīng)急措施：
5. 初步處理意見：
承包單位（章）： 施工項目負責人（簽章）：
年 月 日 年 月 日
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抄送：
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監(jiān)理簽收：
監(jiān)理工程師（簽章）：
年 月 日
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（本表一式六份。監(jiān)理簽收后，送監(jiān)理單位、建設(shè)、設(shè)計、質(zhì)監(jiān)等單位各存一份。重大事故按《工程建設(shè)重大事故報告和調(diào)查程序規(guī)定》進行。）
