工  程  項(xiàng)  目

工程地點(diǎn)及樁號

具  體  部  位

檢  驗(yàn)  內(nèi)  容

要求到現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)間：

承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：

監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：

監(jiān)理員評論和簽字（包括工程執(zhí)行情況和環(huán)保執(zhí)行情況）：

質(zhì)量證明文件的代碼：

[    ]本項(xiàng)目（或工序）、環(huán)保措施合乎要求,可以繼續(xù)進(jìn)行下一步工作。

[    ]本項(xiàng)目（或工序）、環(huán)保措施不合乎要求,對此另下指令。

 其他：

專業(yè)監(jiān)理工程師 ：                         年   月   日

      承包人（簽收）：                           年   月   日