工程名稱：

施工單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　工程數(shù)量：

檢驗部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　檢查日期：

 

工程名稱　 　　 施工單位　 　　
檢查部位　 　　 安裝隊組　 　　
序號　 具體項目及標(biāo)準(zhǔn)要求　 自檢　 互檢　 質(zhì)檢　 評定　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
自檢

互檢

結(jié)論　		 　　
參加人員　 質(zhì)檢員　 施工員　 班組長　 互檢人　 自 檢人　
簽 字　 　　 　　 　　 　　 　　
檢查日期