工程名稱：                                                編號：           

 

監(jiān)理單位
    按合同和規(guī)范要求，已完成                           工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。
 
附件：自檢資料（隱、預(yù)檢記錄，分部分項工程質(zhì)量評定表及質(zhì)量保證資料）
 
 
 
 
 
 
                                                施工單位
                                                   負責(zé)人        日 期
監(jiān)理工程師審查意見：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                專業(yè)監(jiān)理工程師            
                                                 負責(zé)人        日 期      

 

    本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。