承包單位:                 監(jiān)理單位:

合 同 號(hào):                 工程編號(hào):

 









質(zhì)

監(jiān)


監(jiān)
制 
單位工程     分項(xiàng)工程     施工日期    
分部工程     樁號(hào)、部位     檢測(cè)、記錄
日 期 
  

號(hào) 
核驗(yàn)
項(xiàng)目 
核 驗(yàn) 結(jié) 果  備注 
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15 
                                                     
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
                                            
注:1、本表在“現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)檢報(bào)告單”填不下時(shí),用作附表
2、本表“序號(hào)”、“核驗(yàn)項(xiàng)目”、“備注”等欄目可按
檢測(cè)結(jié)果多少,自行分割!
質(zhì)檢員
日 期 
   施工員
日 期