承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 單位工程　 　　 分項(xiàng)工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 樁號、部位　 　　 檢測、記錄
日期　		 　　
　　
檢查項(xiàng)目　 規(guī)定值　 實(shí)測值　
成
品
檢
驗(yàn)　		 支

架　		 　　 120×75×50　 　　
尺寸　 A×B×C　 75×60　 　　
D×E　 直徑18　 　　
螺孔直徑　 　　 　　
連接螺栓：直徑×長度　 　　 　　
反
光
片　		 尺

寸　		 梯
形　		 A　 　　 　　
B　 　　 　　
C　 　　 　　
厚度　 　　 　　
反光等級色　 　　 　　
顏色　 白色　 　　
黃色　 　　
本路段安裝記錄　 樁號　 設(shè)計(jì)數(shù)量　 安裝數(shù)量　 與行車方
向角度　		 正面朝向　 間距　
起　 訖　 左幅　 右幅　 左幅　 右幅　 左
幅　		 右
幅　		 左幅　 右幅　
左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　 左　 右　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　   　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　     　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
現(xiàn)場監(jiān)理
日 期　		 　　 施工負(fù)責(zé)人
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期