承包單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)理單位：

合 同 號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編 號(hào)：

 

浙
江
省
交
通
廳
工
程
質(zhì)
量
監(jiān)
督
站
監(jiān)
制　		 結(jié)構(gòu)物名稱　 　　 里程
樁號(hào)　		 　　 控制水準(zhǔn)
點(diǎn)編號(hào)　		 　　 控制水準(zhǔn)
點(diǎn)高程　		 　　
支座成品驗(yàn)收記錄　 施工日期　 　　
材料半成品
審報(bào)單編號(hào)　		 　　 　　 　　 　　 檢驗(yàn)日期　 　　
數(shù)量　 　　 　　 　　 　　 安
裝　		 天氣　 　　
產(chǎn)品質(zhì)保書　 　　 　　 　　 　　 溫度　 　　
檢測(cè)項(xiàng)目　 設(shè)計(jì)值　 檢測(cè)記錄　
支座頂面高程
（m）　		 支座編號(hào)　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
左幅　 設(shè)計(jì)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實(shí)測(cè)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
右幅　 設(shè)計(jì)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實(shí)測(cè)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
支座編號(hào)　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
左幅　 設(shè)計(jì)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實(shí)測(cè)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
右幅　 設(shè)計(jì)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
實(shí)測(cè)值　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
支座四角
間隙及處
理記錄（每一塊）　		 　　 支座上下表
面夾角　		 設(shè)計(jì)　 　　
實(shí)測(cè)　 　　
支座厚度　 設(shè)計(jì)　 　　
實(shí)測(cè)　 　　
現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理
日 期　		 　　 工（班）長(zhǎng)
日 期　		 　　 質(zhì)檢員
日期　		 　　 施工員
日期