路槽檢查記錄
承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)
監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C—011
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工 程 名 稱
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施 工 時(shí) 間
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樁 號(hào) 及 部 位
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檢 查 時(shí) 間
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檢 查 項(xiàng) 目
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允許
偏差
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設(shè) 計(jì) 值
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實(shí) 測(cè) 值
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縱 斷 高 程（mm）
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左
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內(nèi)緣
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外緣
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右
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內(nèi)緣
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外緣
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橫 坡 度
（mm）
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左
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右
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平 整 度
（mm）
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左
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右
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寬 度
（mm）
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左
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右
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外觀檢查：
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自檢結(jié)論：
簽字： 日期：
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監(jiān)理意見：
簽字： 日期：
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