通信與廣電工程
工程費用索賠申請表
工程名稱： 編號：
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致： （建設(shè)單位/監(jiān)理單位）
根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，提出 費用索賠申請，索賠金額（大寫） 。
索賠的理由和證明（附后）：
索賠金額的計算：
施工單位（章）： 施工項目負(fù)責(zé)人（簽章）：
年 月 日 年 月 日
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